治疗前脑干多数手术已非禁区,但延髓髓内病变手术仍为禁区,延髓和高位颈髓内肿瘤手术风险很大,常出现术中血压心率改变使手术无法进行甚至死亡,是高难度的神经外科巅峰手术,国内目前可安全切除延髓内肿瘤的神经外科医生屈指可数。治疗中俯卧位头钉固定,后正中切口长约5cm,电生理监测,我们独家的后正中沟辨认、血管移位、后正中沟分离法,分离肿瘤时密切监视血压心率。治疗后治疗后7天术后血压心率呼吸平稳,肢体力量正常,可正常行走,大小便正常,由于我们独特的后正中沟分离法,对脊髓损伤极小,患者术前仅有的左上肢麻木也没有加重。连髓内肿瘤术后几乎必然出现的深感觉障碍也不明显,这在国内外都是非常罕见的。病人术后第八天出院,感觉象只做了一个小手术,把高难度高风险手术做成平淡无奇风轻云淡的手术,这是我们的长年追求的目标和工作常态。
前几天又看到一个在外院颅骨修补失败、钛网外露的患者,心情很不舒畅。颅骨修补在神经外科算是小手术了,为什么还有这么多修补失败的病例呢?这种手术失败意味着患者还要再进行两次手术:一次取修补材料,一次再修补颅骨,在经济和身心上都给患者造成很大损害!所以我觉得不得不在这里说上两句。 现在的颅骨修补材料基本上都采用钛网,而且能通过计算机重建、塑形达到和患者的颅骨缺损基本吻合的程度,美容效果和术后的反应和原来的硅橡胶和骨水泥比可以说是天壤之别。但就是这么好的材料,还有很多颅骨修补手术出现失败,甚至有人将计算机塑形好的钛网在术中进行修剪!我就曾在术中遇到一个进修生问我怎么修剪塑形的钛网。我当时很惊讶,因为塑形的钛网是无需再修剪的,如果还要修剪,说明医生对塑形钛网的认识和手术技术都存在问题。因为用塑形钛网修补颅骨必须分离颞肌,完全露出缺损颅骨的边缘,如果没有掌握技巧,往往不敢分离颞肌,还按原来硅橡胶材料修补的方法进行手术,那就只好修剪钛网了。这样术后影响美容,而且咀嚼时还可能出现颞肌受钛网切割而疼痛。 我写本文的目的在于希望一些神经外科医生重视基本手术技能,提高对塑形钛网颅骨修补手术的认识,不要再以老观念进行新材料的手术,切实提高分离肌皮瓣的技术。同时也希望颅骨缺损的患者能少点痛苦和折腾,得到更好的治疗。
椎管内蛛网膜囊肿完全不同于颅内蛛网膜囊肿,无论是硬脊膜下或硬脊膜外一般都有节段长、脊髓或神经受压明显的特点,病人主要表现病变部位或及其下方的麻木、胀痛或下肢无力。国内外的传统手术方法是打开蛛网膜囊肿所在的全节段椎管囊肿并进行剥离、切除,寻找瘘口并进行封闭,然后进行脊柱内固定。这种手术的缺点:1.创伤大。切口动辄十几甚至二十厘米,脊柱后方的椎管骨质需要长节段切除。手术创面大、损伤大;2.脊柱稳定性和活动性受影响,手术得不偿失。由于椎管需要长节段的打开,脊柱的稳定性受到严重影响,因此多需做钉棒内固定,病人脊柱固定后不可避免出现脊柱活动受限等种种因内固定造成的不适,有的甚至出现比术前症状更严重的术后症状,得不偿失;3.住院费用高。内固定的材料动辄需要3-5万,而且由于手术创伤大,住院时间延长,费用不可避免会增加;4.复发率高。由于病变的瘘口难以找到或找全,术后常出现复发;5.切口脑脊液漏、感染等手术并发症多。蛛网膜囊肿与硬脊膜均有粘连,长节段剥离囊肿容易损伤硬脊膜引起脑脊液漏,脑脊液漏治疗困难,而且容易引起切口感染甚至手术失败,需要取出内固定钉棒。 通过深入观察和研究脊柱椎管内蛛网膜囊肿的物理特性后,我科从2014年8月起尝试用新的微创方法治疗长节段椎管内蛛网膜囊肿,取得令人兴奋的良好效果。该微创手术完全避免了传统手术方法的缺点。1.创伤很小。我们开始时用显微镜手术,切口需要3-3.5cm(这已经比传统手术要好很多了),随着经验积累和方法改进,现已改为内窥镜辅助的显微手术,切口只需2.5cm长;2.脊柱稳定性和活动性均不受影响。由于对维持脊柱稳定的三柱均无影响,手术完全不影响脊柱稳定性,当然也根本无需做内固定,患者术后症状立竿见影地消失,不存在因内固定造成的不适;3.住院费用明显减少。由于无需内固定,自然节省了内固定的费用。患者手术当天就可下地,术后2-3天可出院,住院费用明显降低;4.复发率低。理论上该方法不以寻找瘘口为目标,术中无需寻找瘘口,不存在因瘘口遗漏导致病变术后复发的问题。治疗至今无复发者,当然,现在随访时间尚短,长期疗效如何还有待观察随访;5.手术并发症少。由于手术切口小、创面小,无需长节段剥离蛛网膜囊肿,现在又使用特殊材料封闭椎管外的肌层,基本不存在脑脊液漏和切口感染问题。 考虑到传统治疗和我们提出的微创治疗实在有天壤之别,为让这类患者得到最好的微创治疗,故打起精神写了此文。有该疾病的患者可联系我们,想了解该病微创治疗方法的同道也可和我们切磋,让更多的此病患者受益,这就是我留下此文的目的。也希望从该治疗方法得益的患者在这个网站冒个泡,说说自己的体会。实际上,对神经外科的许多疾病,我们都已经做到了微创治疗,希望大家都能得益!
艺高人胆大!东总林毅兴团队颈段髓内肿瘤微创手术新纪录
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 患者男,73岁,以前身体状况良好。此次病情:牙神经痛已经一年多,这次疼痛加剧,最近十多天疼痛频繁,疼痛时浑身发抖!目前,靖江市中医院查了三叉神经痛,建议转诊 1,在当地医院看了两三次配了中医药,西药,越来越严重 希望贵医院帮助治疗南京军区总医院神经外科林毅兴:如果确诊三叉神经痛,可以做微创的三叉神经显微血管减压术,疗效确切,立竿见影,95%以上的患者术后疼痛立即解除。这个手术在我们医院风险很小,但节前是不能做了,没床。如果需要过来治疗,正月初六当天或上班后每天上午7:50-8:30,下午4:30-5:30拨打电话025-80861155,80860010或80861010,节后需尽早联系,因为床位很快就收满。